Príloha č. 12
VZOR				                                                                    k vyhláške č. 366/2015 Z. z.
		
SPRIEVODNÝ LIST NEBEZPEČNÉHO ODPADU                 Číslo súhlasu:________________

                                                                                                                      Súhlas na prepravu vydal:
1	ODOSIELATEĽ	2	Držiteľ – miesto nakládky	3	Náklad odovzdaný dopravcovi	
	IČO										IČOO									Dátum:
Čas:
Odosielateľ:
        _____________________________
        Odtlačok pečiatky, meno, priezvisko a           
         podpis*	
Názov organizácie:
Ulica:
Obec:                                PSČ:
Kontaktná osoba:
Tel.:
Fax:	Názov organizácie :
Ulica:
Obec:                                PSČ:
Kontaktná osoba:
Tel.:
Fax:		
4	PRÍJEMCA	5	Miesto vykládky	6	Náklad prijatý príjemcom	
	IČO										IČO									Dátum:
Čas:
Príjemca:
         _____________________________
        Odtlačok pečiatky, meno, priezvisko a   
         podpis*                	
Názov organizácie:
Ulica:
Obec:                                PSČ:
Kontaktná osoba:
Tel.:
Fax:	Názov organizácie :
Ulica:
Obec:                                PSČ:
Kontaktná osoba:
Tel.:
Fax:		
7	DOPRAVCA 1	7a		8	Náklad prijatý dopravcom	
	IČO									Kód druhu dopravy 1):	Dátum:
Čas:
Dopravca:
         _____________________________
         Odtlačok pečiatky, meno, priezvisko a            
         podpis*  

                                ------------------------
	
Názov organizácie:
Ulica:
Obec:                                PSČ:
Kontaktná osoba:
Tel.:
Fax:
	Evid. číslo ťaž. vozidla:		
	Evid. číslo ťaž. vozidla:		
	Evid. číslo ťaž. vozidla:		
	Číslo žel. vagóna:		
	Číslo lodnej zásielky:
		
	Číslo leteckej zásielky:		
9	DOPRAVCA 2	9a		10	Náklad prijatý dopravcom	
	IČO									Kód druhu dopravy 1):	Dátum:
Čas:
Dopravca:
        _____________________________
        Odtlačok pečiatky, meno, priezvisko a 
        podpis*                
                       
                                ------------------------
	
Názov organizácie:
Ulica:
Obec:                                PSČ:
Kontaktná osoba:
Tel.:
Fax:
	Evid. číslo ťaž. vozidla:		
	Evid. číslo ťaž. vozidla:		
	Evid. číslo ťaž. vozidla:		
	Číslo žel. vagóna:		
	Číslo lodnej zásielky:
		
	Číslo leteckej zásielky:		
1) Kód druhu dopravy:1 – cestná, 2 – železničná, 3 – vodná, 4 – letecká, 5 – kombinovaná
Kód odpadu podľa Katalógu odpadov	Skrátený názov odpadu	Y-kód	ZatriedenieADR/RID	Trieda
nebezp.	UN číslo	Druh obalu 	Fyzikálne vlastnosti	Množstvo odpadu  (t/m3)	Kód R/D/V	
								brutto	netto		
11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	

																

																

22. Pripojené doklady:
      Pokyny pre prípad nehody:
      Ďalšie doklady:	23. Potvrdzujem prijatie odpadu na:	
	zhodnotenie**		       zneškodnenie**		 zber**			
	Dátum:
Meno a priezvisko:
                                                               ______________________
**Vhodné označte krížikom                    Odtlačok pečiatky a podpis*	
* Podpisom zároveň potvrdzujem úplnosť a pravdivosť uvedených údajov.
Spôsob vypĺňa tlačiva SPRIEVODNÝ LIST NEBEZPEČNÉHO ODPADU
Tlačivo Sprievodný list nebezpečného odpadu má osem strán očíslovaných v pravom hornom roku číslami 1 až 8
Číslo súhlasu- uvedie sa číslo rozhodnutia vydaného príslušným organom štátnej správy odpadového hospodárstva na prepravu nebezpečných odpadov
Súhlas na prepravu vydal – uvedie sa značka kraja alebo okresu, ktorý vydal rozhodnutie na prepravu, podľa číselníka krajov a okresov Slovenskej republiky.7)
Odosielateľ- vypĺňa v sprievodnom liste položky 1 až 3, stĺpce 11 až 21 prepisom do všetkých  ôsmich listov. V riadku 21 odosielateľ uvedie vyhlásenie, že nebezpečné odpady odovzdávané na prepravu je dovolené prepravovať cestnou dopravou podľa ADR a že ich stav, úprava, obal a bezpečnostné značky zodpovedajú tejto dohode.
Dopravca 1 – vypĺňa v sprievodnom liste položky 7 a 8 prepisom do všetkých ôsmich listov. Odosielateľ si ponecháva list 1 potvrdený dopravcom 1 pre svoju evidenciu. Odosielateľ zašle fotokópiu listu 1 príslušným orgánom štátnej správy odpadového  hospodárstva do desiateho dňa  nasledujúceho mesiaca po začatí prepravy nebezpečného odpadu. Dopravca 1 prevezme listy 2 až 8 spolu so zásielkou. 
Dopravca 2 – vypĺňa v sprievodnom liste položky 9 až 10 prepisom do listov 2 až 8. dopravca 1 si ponecháva list 2 potvrdený dopravcom 2 pre svoju evidenciu. Dopravca 2 prevezme listy 3 až 8 spolu so zásielkou. 
Príjemca odpadu- vypĺňa v sprievodnom liste položky 4 až 6 a potvrdzuje prevzatie zásielky od dopravcu 2 v položkách 5 a 6 do listov 3 až 8. dopravca 2 si ponecháva list 3 potvrdený príjemcom odpadu pre svoju evidenciu. Príjemca odpadu, ktorý je prevádzkovateľom zariadenia na zhodnocovanie, zneškodňovanie alebo zber odpadov, potvrdzuje zhodnotenie, zneškodnenie alebo zber odpadov v položke 22 na listoch 4 až 8. príjemca odpadu zašle list:
-4 odosielateľovi odpadu do desiateho dňa nasledujúceho mesiaca po prevzatí  zásielky nebezpečného odpadu
-5 okresnému úradu príslušnému podľa miesta nakládky nebezpečného odpadu
-6 okresnému úradu príslušnému podľa miesta vykládky nebezpečného odpadu
-7 okresnému úradu v sídle kraja, ak súhlas na prepravu nebezpečných odpadov vydal okresný úrad v sídle kraja
List 8 si príjemca odpadu ponechá pre svoju evidenciu. 
Kód R/D/V- uvedie sa kód nakladania, ktorý vedie k zhodnocovaniu odpadov podľa prílohy č. 1 zákona, k zneškodňovaniu  odpadov podľa prílohy č. 2 zákona alebo zber odpadu
Fyzikálne vlastnosti- uvedie sa:
1. práškový/prášok
2. tuhý
3. viskózny/kašovitý
4. blatistý
5. kvapalný
6. plynný
7. iný  (uveďte)
Druh obalu- uvedie sa spôsob balenia
1. v sudoch
2. v drevených sudoch
3. v kanistroch
4. v kontajneroch
5. vo vreciach
6. v kombinovaných obaloch
7. v tlakových nádobách
8. voľne ložený
9. iný (uveďte)
6, vyhláška Štatistického úradu Slovenskej republiky č. 597/2002 Z.z., ktorou sa vydáva štatistický číselník krajov, štatistický číselník okresov a štatistický číselník obcí v znení neskorších predpisov.